Toradol


UPUTSTVO ZA PACIJENTA


Toradol® rastvor za injekciju, 30 mg/mL

Pakovanje: ampula, 5x1mL


Proizvođač: F.Hoffmann-La Roche Ltd


Adresa: Grenzacherstrasse 124, Bazel, Švajcarska


Podnosilac zahteva: Roche d.o.o.


Adresa: Milutina Milankovića 11a, 11070 Novi Beograd, Srbija


Toradol®, 30 mg/mL, rastvor za injekciju ketorolak-trometamol


Za lekove koji se izdaju samo uz lekarski recept


Pažljivo pročitajte ovo uputstvo, pre nego što počnete da koristite ovaj lek.


U ovom uputstvu pročitaćete:


  1. Šta je lek Toradol i čemu je namenjen

  2. Šta treba da znate pre nego što uzmete lek Toradol

  3. Kako se upotrebljava lek Toradol

  4. Moguća neželjena dejstva

  5. Kako čuvati lek Toradol

  6. Dodatne informacije


  1. ŠTA JE LEK TORADOL I ČEMU JE NAMENJEN

    Toradol sadrži lek koji se naziva ketorolak-trometamol. To je “nesteroidini antiinflamatorni lek” ili NSAIL. Toradol se primenjuje u bolnicama, za ublažavanje bola nakon operacija. Toradol može da ublaži bol, otok,

    crvenilo i upalu (inflamaciju).


  2. ŠTA TREBA DA ZNATE PRE NEGO ŠTO UZMETE LEK TORADOL


    Ne smete primati Toradol ako ste alergični (preosetljivi) na:

  3. KAKO SE UPOTREBLJAVA LEK TORADOL


    Lekovi kao što je Toradol mogu biti povezani sa malim povećanjem rizika od nastanka srčanog udara (“infarkta miokarda”) ili šloga. Rizik je verovatniji sa višim dozama i produženim (dugotrajnim) lečenjem.

    Toradol će vam dati lekar ili medicinska sestra. Ovaj lek daće Vam kao injekciju u mišić (npr. u ruku) ili u venu. Maksimalno trajanje terapije treba da bude dva dana.


    Deca

    Toradol se ne preporučuje kod dece mlađe od 16 godina.


    Odrasli


  4. MOGUĆA NEŽELJENA DEJSTVA


    Kao i svi lekovi, i Toradol može da izazove neželjena dejstva, iako oni ne moraju da se jave kod svih pacijenata. Lekovi kao što je Toradol mogu biti povezani sa manjim povećanjem rizika od nastanka srčanog udara („infarkta miokarda“) ili šloga.


    Značajni neželjeni efekti koje treba pratiti:


    Recite odmah svom lekaru ili medicinskoj sestri ako se pojavi neki od navedenih neželjenih dejstava. Možda će Vam biti potrebno hitno medicinsko zbrinjavanje:


    Ozbiljni problemi sa želucem ili crevima, u znakove spadaju:

  5. KAKO ČUVATI LEK TORADOL


    Rok upotrebe


    3 godine.

    Lek se ne sme koristiti po isteku roka upotrebe (EXP) naznačenog na pakovanju.


    Čuvanje

    Držati lek Toradol van domašaja dece! Lek čuvati u originalnom pakovanju.

    Neupotrebljeni lek se uništava u skladu sa važećim propisima.


  6. DODATNE INFORMACIJE


Šta sadrži lek Toradol


Aktivna supstanca leka Toradol je ketorolak-trometamol. 1 ml rastvora sadrži 30 mg ketorolak-trometamola. Ostali sastojci su Etanol 96%, Natrijum-hlorid, Natrijum hidroksid/hlorovodnična kiselina, Voda za injekcije.

Kako izgleda lek Toradol i sadržaj pakovanja


Toradol je bistra, blago žućkasta tečnost (rastvor za injekcije). Ova tečnost može se dodatno razblažiti pre primene.

Bezbojana ampula sa 1 ml rastvora za injekciju (staklo hidrolitičke otpornosti I), i sa dva identifikaciona prstena

(crvene i plave boje) i jednom identifikacionom tačkom za prelom na vrhu ampule. Po 5 ampula na kartonskom nosaču se pakuje zajedno sa Uputstvom za lek u složivu kutiju.


Nosilac dozvole i Proizvođač Nosilac dozvole:

Roche d.o.o.

Milutina Milankovića 11a, 11070 Novi Beograd, Srbija


Proizvođač:

F.Hoffmann-La Roche Ltd.

Grenzacherstrasse 124, Bazel, Švajcarska


Ovo uputstvo je poslednji put odobreno


Maj, 2013.


Režim izdavanja leka:


Lek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.


Broj i datum dozvole:


    1. od 19.07.2013.


      SLEDEĆE INFORMACIJE SU NAMENJENE ISKLJUČIVO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE


      Terapijske indikacije


      Lek Toradol je indikovan za kratkotrajnu primenu u terapiji umerenog do teškog akutnog postoperativnog bola. Lečenje treba započeti u bolnici. Maksimalno trajanje terapije je dva dana.


      Doziranje i način primene

      Lek Toradol je namenjen za intramuskularnu primenu ili bolus intravenskim injekcijama. Bolus intravenske doze treba davati tokom najmanje 15 sekundi. Lek Toradol se ne sme koristiti za epiduralnu ili spinalnu primenu.


      Vreme početka analgetičkog dejstva nakon IM ili IV primene je slično, i iznosi približno 30 minuta, gde maksimalna analgezija nastaje u roku od jednog do dva sata. Srednje trajanje analgezije je obično četiri do šest časova.


      Dozu treba uskladiti sa težinom bola i odgovorom pacijenta na terapiju.


      Primena kontinuiranih višestrukih dnevnih doza ketorolaka intramuskularno ili intravenski ne treba da prekorači dva dana, jer posle duže upotrebe može doći do povećane pojave neželjenih dejstava. Iskustvo sa dužom primenom je ograničeno, jer većina pacijenata prelazi na oralne lekove, ili im posle tog vremena više nije potrebna analgetska terapija.

      Pojava neželjenih dejstava se može smanjiti upotrebom najmanje efektivne doze potrebne da se u najkraćem

      mogućem roku kontrolišu simptomi (videti odeljak 4.4.).


      Odrasli

      Preporučena inicijalna doza leka Toradol je 10 mg, posle čega sledi 10 do 30 mg na svakih četiri do šest sati, po potrebi. U inicijalnom postoperativnom periodu, lek Toradol se može davati čak i na svaka dva sata, ako je to potrebno. Treba dati najnižu delotvornu dozu. Ne sme se prekoračiti ukupna dnevna doza od 90 mg za odrasle (negerijatrijske) i 60 mg za gerijatrijske bolesnike, pacijente sa oštećenjem bubrega i pacijente sa manje od 50 kg telesne mase. Maksimalno trajanje terapije ne treba da pređe dva dana.


      Dozu treba smanjiti kod pacijenata koji imaju manje od 50 kg telesne mase.


      Opioidni analgetici (npr. morfin, petidin) se mogu koristiti istovremeno, i mogu biti potrebni za postizanje optimalnog analgetičkog dejstva u ranom postoperativnom periodu kada je bol najjači. Ketorolak ne utiče na vezivanje opijata, i ne pogoršava respiratornu depresiju ili sedaciju koji su povezani sa opijatima. Kada se koriste u kombinaciji sa lekom Toradol IM/IV, dnevna doza opijata je obično manja nego što je to normalno potrebno. Međutim, i dalje treba imati u vidu neželjena dejstva opijata, posebno kada se operacija radi u dnevnoj bolnici.


      Za pacijente koji primaju parenteralni Toradol i koji se potom prebacuju na Toradol oralne tablete, ukupna kombinovana dnevna doza ne sme da pređe 90 mg (60 mg za gerijatrijske bolesnike, pacijente sa oštećenjem bubrega i pacijente čija je telesna masa ispod 50 kg), a oralna komponenta ne sme da pređe 40 mg na dan kada se menja formulacija. Pacijente treba prebaciti na oralnu terapiju što je moguće pre.


      Stariji pacijenti

      Stariji pacijenti su pod povećanim rizikom od pojave ozbiljih posledica neželjenih događaja. Ukoliko je neophodna terapija sa NSAIL, treba ih davati u najmanjoj mogućoj dozi i što kraće. Pacijente treba redovno


      pratiti tokom primanja NSAILa zbog mogućnosti razvijanja gastrointestinalnog krvarenja. Ne treba prekoračiti ukupnu dnevnu dozu od 60 mg (videti deo 4.4).


      Deca

      Bezbednost i efikasnost primene leka kod dece nisu utvrđeni. Prema tome Toradol se ne preporučuje kod dece mlađe od 16 godina.


      Oslabljena funkcija bubrega

      Primena leka Toradol je kontraindikovana u slučajevima umerenog do teškog oštećenja bubrega. U slučaju blažeg oštećenja bubrega, preporučuje se smanjenje doze (ne preko 60 mg/dan IM ili IV) (videti deo 4.3).


      Kontraindikacije


      Ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata sa prethodno ustanovljenom preosetljivošću na ketorolak, neku od pomoćnih supstanci leka Toradol ili na druge NSAIL i kod pacijenata kod kojih aspirin ili drugi inhibitori sinteze prostaglandina indukuju alergijske reakcije (kod ovih pacijenata su zabeležene i teške reakcije poput anafilaktičkih). Ove reakcije uključuju astmu, rinitis, angioedem ili urtikariju.


      Ketorolak je takođe kontraindikovan kod:

      • Pacijenata sa istorijom astme

      • Dece mlađe od 16 godina


Ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata sa aktivnim peptičkim ulkusom, ili prethodnim gastrointestinalnim krvarenjem, ulceracijom ili perforacijom,


Kao i ostali NSAIL, ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom, insuficijencijom jetre ili bubrega (videti deo 4.4.).


Ketrolak je kontraindikovan kod pacijenata sa umerenom ili teškom bubrežnom insuficijencijom (kreatinin u serumu >160 µmol/l) ili kod pacijenata koji su u riziku za oštećenje bubrega zbog smanjenog volumena ili dehidracije.


Ketorolak je kontraindikovan tokom trudnoće, trudova, porođaja ili dojenja (videti odeljak Primena u periodu trudnoće i dojenja).


Ketorolak je kontraindikovan kao profilaktička analgezija pre operacije zbog inhibicije agregacije trombocita, i kontraindikovan je intraoperativno zbog povećanog rizika od krvarenja.


Ketorolak inhibira funkciju trombocita, te je stoga kontraindikovan kod pacijenata sa sumnjom ili sa potvrđenim cerebrovaskularnim krvarenjem, kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji sa velikim rizikom od krvarenja ili nekompletnom hemostazom, kao i kod pacijenata sa hemoragijskom dijatezom i poremećajima koagulacije.


Ketorolak je takođe kontraindikovan kod pacijenata na terapiji antikoagulansima, uključujući varfarin i niske doze heparina (2500- 5000 jedinica na svakih 12 časova).


Ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata koji primaju acetilsalicilnu kiselinu ili druge NSAIL (uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2).


Ketrolak rastvor za injekcije je kontraindikovan za neuroaksijalnu (epiduralnu ili intratekalnu) primenu, zbog sadržaja alkohola.


Kombinacija ketorolaka i pentoksifilin je kontraindikovana.


Kontraindikovana je istovremena primena ketorolaka i probenecida ili soli litijuma.


Ketorolak je kontraindikovan kod pacijenata sa kompletnim ili parcijalnim sindromom nazalnih polipa, angioedemom ili bronhospazmom.


Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka

Ketorolak: Epidemiološki dokazi ukazuju da ketorolak može biti povezan sa visokim rizikom od ozbiljne gastrointestinalne toksičnosti, kao i neki drugi NASIL, naročito kada se koristi van odobrenih indikacija i/ili tokom dužeg perioda (videti deo Terapijske indikacije, Doziranje i način primene i 4.3) .


Lekari treba da imaju na umu da kod nekih bolesnika do ublažavanja bola može doći tek i pošto prođe 30 minuta od IM ili IV davanja.


Treba izbegavati upotrebu ketorolaka istovremeno sa drugim NSAIL, uključujući selektvne inhibitore ciklooksigenaze-2.


Učestalost neželjenih dejstava se može smanjiti upotrebom minimalne efektivne doze potrebne da se u najkraćem mogućem roku kontrolišu simptomi (videti odeljak Doziranje i način primene. i gastrointestinalne i kardiovaskularne rizike navedene ispod).


Gastrointestinalne ulceracije krvarenje, i perforacije

Gastrointestinalno krvarenje, ulceracije ili perforacije, koje mogu biti fatalne, prijavljene su tokom lečenja sa svim NSAIL uključujući ketorolak, sa ili bez prethodnih simptoma ili prethodne istorije postojanja ozbiljnih gastrointestinalnih događaja.

U nerandomizovanoj, bolničkoj postmarketinškoj studiji praćenja, povećanje stope ozbiljnog kliničkog

gastrointestinalnog krvarenja zabeleženo je kod pacijenata< 65 godina koji su dobijali prosečnu dnevnu dozu

> 90mg ketorolaka intramuskularno, u poređenju sa onima koji su dobijali opioide parenteralnim putem.


Kod gerijatrijskih pacijenata je povećana učestalost neželjenih događaja, posebno gastrointestinalnog krvarenja i perforacija, koji mogu biti fatalni (videti odeljak Doziranje i način primene.).


Rizik od nastanka gastrointestinalnih krvarenja, ulceracija ili perforacija je veći sa povećanjem doze NSAIL, uključujući IV ketorolak, kod pacijenata sa postojećom istorijom ulkusa, posebno ukoliko je bio komplikovan hemoragijama ili perforacijama (videti odeljak 4.3.), i kod starijih pacijenata. Rizik od pojave klinički teških gastrointestinalnih krvarenja zavisi od doze. Ovi pacijenti treba da započnu terapiju sa najnižom mogućom dozom. Kod ovih pacijenata trebalo bi razmotriti primenu kombinovane terapije sa protektivnim lekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe), kao i kod pacijenata koji zahtevaju istovremenu primenu niskih doza


aspirina, ili drugih lekova koji povećavaju rizik od nastanka gastrointestinalnih događaja (videti dole iodeljak Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija). Rizik od pojave gastrointestinalnih krvarenja i perforacija koji zavisi od godina, je zajednički za sve NSAIL. U poređenju sa mlađim odraslim osobama, stariji pacijenti imaju produženo poluvreme eliminacije ketorolaka i smanjeni klirens iz plazme. Preporučuje se duži interval doziranja (videti deo Doziranje i način primene).


NSAIL treba davati sa oprezom pacijentima koji imaju istoriju inflamatornih bolesti creva (ulcerozni kolitis, Kronova bolest), jer se ova stanja mogu pogoršati (videti odeljak Neželjena dejstva). Pacijenti sa istorijom GI toksičnosti, posebno stariji, trebalo bi da prijave sve neuobičajene abdominalne simptome (posebno GI krvarenje), posebno u inicijalnim stadijumima lečenja. Kada se GI krvarenje ili ulceracija javi kod pacijenata koji dobijaju ketorolak trometamol, lečenje treba obustaviti.


Oprez treba savetovati pacijentima koji istovremeno dobijaju terapiju koja može povećati rizik od nastanka ulceracija ili krvarenja, kao što su oralni kortikosteroidi, selektivni inhibitori preuzimanja serotonina ili anti- trombocitni lekovi kao što je aspirin (videti odeljak Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija).


Primena kod pacijenata koji uzimaju antikoagulanse kao što je varfarin je kontraindikovana (videti odeljak 4.3). Kao i kod drugih NSAIL incidencija i težina gastrointestinalnih komplikacija se može povećati sa povećanjem

doze ili produženjem trajanja terapije sa ketorolakom IV. Rizik od klinički značajnih gastrointestinalnih krvarenja zavisi od doze. To je naročito značajno kod starijih pacijenata koji dobijaju prosečnu dnevnu dozu veću od 60 mg/dan. Istorija peptičkog ulkusa povećava mogućnost da se razviju ozbiljne gastrointestinalne komplikacije tokom terapije ketorolakom IV.


Hematološka dejstva:

Pacijenti sa poremećajima koagulacije ne bi trebalo da primaju Toradol. Pacijenti na antikoagulacionoj terapiji mogu biti izloženi većem riziku od krvarenja ako im se istovremeno daje Toradol. Istovremena upotreba ketorolaka i profilaktičkih niskih doza heparina (2500-5000 jedinica na svakih dvanaest časova) i dekstrana nije opsežnije ispitivana i takođe može biti povezana sa povećanim rizikom od krvarenja. Pacijenti koji su već na antikoagulansima, ili koji iziskuju niske doze heparina ne treba da primaju ketorolak. Pacijente koji primaju drugu medikamentoznu terapiju koja utiče na hemostazu treba pažljivo opservirati ako im se daje Toradol. U kontrolisanim kliničkim studijama, incidencija klinički značajnog postoperativnog krvarenja bila je ispod 1%.


Ketorolak inhibira agregaciju trombocita i produžava vreme krvarenja. Kod bolesnika sa normalnom funkcijom krvarenja dolazilo je do produženja vremena krvarenja, ali ne preko normalnog raspona od dva do jedanaest minuta. Za razliku od produženog dejstva aspirina, po obustavljanju ketorolaka funkcija trombocita se vraća na normalu u roku od 24 do 48 časova.


Iskustva po puštanju ovog leka u promet dovode u vezu postoperativno krvarenje rana sa neposrednom perioperativnom upotrebom Toradola IM/IV. Prema tome, ketorolak ne treba koristiti kod pacijenata koji su podvrgavani operacijama sa velikim rizikom od hemoragije ili nepotpune hemostaze. Treba biti oprezan kada je stroga hemostaza od ključnog značaja, npr. kada se radi kozmetička hirurgija ili operacije u dnevnoj bolnici, resekcija prostate ili tonzilektomija. Sa upotrebom Toradola dovode se u vezu i pojave hematoma i drugi znakovi krvarenja rane i epistaksa. Lekari treba da imaju u vidu farmakološku sličnost ketorolaka i drugih nesteroidinih antiinflamatornih lekova koji inhibiraju ciklooksigenazu, i rizik od krvarenja, posebno kod pacijenata starijeg životnog doba.


Dermatološki poremećaji

Ozbiljne kožne reakcije, od kojih su neke bile fatalne, uključujući eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson-ov sindrom, i toksičnu epidermalnu nekrolizu, prijavljeni su vrlo retko pri primeni NSAIL (videti odeljak Neželjena dejstva). Pacijenti su izloženi najvećem riziku za nastanak ovakvih reakcija na početku terapije: početak reakcija javio se u većini slučajeva tokom prvog meseca terapije. Terapiju lekom Toradol treba obustaviti pri prvoj pojavi raša, lezija na sluzokoži ili bilo kojih znakova preosetljivosti.


SLE i mešoviti poremećaji vezivnog tkiva

Kod pacijenata sa sistemskim lupusom eritematozusom (SLE) i mešovitim poremećajima vezivnog tkiva može postojati povišen rizik od nastanka aseptičnog meningitisa (videti odeljak Neželjena dejstva).


Retencija natrijuma/ tečnosti kod kardiovaskularnih poremećaja i perifernog edema

Potreban je oprez kod pacijenata sa istorijom hipertenzije i/ili srčane insuficijencije, jer su zadržavanje tečnosti i pojava edema prijavljivani tokom terapije NSAIL.


Kod pacijenata koji su bili na terapiji NSAIL, uključujući i ketorolak, primećeno je zadržavanje tečnosti, nastanak hipertenzije i perifernog edema, pa ovaj lek treba koristiti uz oprez kod pacijenata sa srčanom dekompenzacijom, hipertenzijom i sličnim stanjima.


Kardiovaskularni i cerebrovaskularni efekti

Odgovarajuće praćenje i savetovanje neophodno je za pacijente sa postojećom hipertenzijom i/ili blagom do umerenom kongestivnom srčanom insuficijencijom, jer su zadržavanje tečnosti i edemi prijavljeni kod ovih pacijenata, povezani sa NSAIL terapijom.


Kliničke studije i epidemiološki podaci ukazuju na to da primena koksiba i nekih NSAIL (posebno u višim dozama) može biti povezana sa manjim povećanjem rizika od arterijskih trombotičnih efekata (npr. infarkta miokarda ili šloga). Iako nije pokazano da ketorolak povećava rizik od trombotičnih efekata, kao što je infarkt miokarda, ne postoje dovoljni podaci da se isključi ovakav rizik pri primeni ketorolaka.


Pacijenti sa nekontrolisanom hipertenzijom, kongestivnom srčanom insuficijencijom, postojećom ishemijskom bolesti srca, bolesti perifernih arterija i/ili cerebrovaskularnim bolestima treba da budu na terapiji Toradolom samo nakon pažljivog razmatranja. Slična razmatranja trebalo bi napraviti pre iniciranja terapije pacijentima sa faktorima rizika od nastanka kardiovaskularnih bolesti (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus, i pušenje).


Kardiovaskularna, bubrežna i hepatička oštećenja

Treba biti posebno oprezan kod pacijenata čije stanje dovodi do smanjenja volumena krvi i/ili cirkulacije kroz bubrege, tamo gde bubrežni prostaglandini imaju potpornu ulogu u održavanju bubrežne perfuzije. Kod ovih bolesnika, davanje NSAIL može da dovede do dozno zavisnog smanjenja u stvaranju bubrežnih prostaglandina i može se provocirati manifestna bubrežna insuficijencija. Najvećem riziku su izloženi oni pacijenti čiji je volumen smanjen zbog gubitka krvi ili teške dehidracije, pacijenti sa postojećom bubrežnom insuficijencijom, srčanom insuficijencijom, disfunkcijom jetre, gerijatrijski bolesnici, kao i oni koji uzimaju diuretike. Bubrežnu funkciju treba pratiti kod ovih pacijenata. Po obustavljanju terapije NSAIL, po pravilu dolazi do oporavka na stanje pre uvođenja ove terapije. Neodgovarajuća nadoknada tečnosti/krvi tokom operacije dovodi do hipovolemije, i može da dovede do disfunkcije bubrega, koja se dodatno pogoršava ako se daje Toradol. Prema tome, treba korigovati depleciju tečnosti i pažljivo pratiti ureju i kreatinin u serumu, kao i produkciju urina, sve dok pacijent ne postane euvolemičan. Kod pacijenata na bubrežnoj dijalizi, klirens ketorolaka je smanjen


približno na pola od normalne brzine, a terminalno poluvreme je produženo približno tri puta (videti odeljak 4.3).


Dejstva na bubrege

Kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom funkcijom ili istorijom bubrežnih bolesti ketorolak, kao i druge NSAIL,

treba koristiti sa oprezom, jer je ovaj lek moćan inhibitor sinteze prostaglandina. Potreban je oprez jer je kod primene ketorolaka i drugih NSAIL primećeno toksično dejstvo na bubrege kod pacijenata kod kojih postoji smanjeni volumen krvi i/ili protok krvi kroz bubrege, i kod kojih bubrežni prostaglandini imaju ulogu u održavanju perfuzije bubrega.

Kod ovih pacijenata primena ketorolaka ili drugih NSAIL može dovesti do dozno zavisne redukcije u formiranju bubrežnih prostaglandina i može dovesti do očigledne dekompenzacije ili oštećenja bubrega. Pacijenti u najvećem riziku od pojave ovih reakcija su oni sa oštećenom funkcijom bubrega, hipovolemijom, srčanom insuficijencijom, disfuncijom jetre, pacijenti na terapiji diureticima i stariji pacijenti. Prekid terapije ketorolakom ili drugim nesteroidnim antiinflamatornim lekom obično dovodi do oporavka pacijenta.


Kao i sa upotrebom drugih lekova koji inhibiraju sintezu prostaglandina, i posle samo jedne doze ketorolak trometamola može doći do povećanja ureje, kreatinina i kalijuma u serumu.


Pacijenti sa oslabljenom funkcijom bubrega: Budući da se ketorolak trometamol i njegovi metaboliti izlučuju prvenstveno preko bubrega, pacijentima sa umerenom do teško oslabljenom funkcijom bubrega (kreatinin u serumu veći od 160 mikromola/l) ne treba davati Toradol. Pacijenti s manjom bubrežnom insuficijencijom treba da dobijaju smanjenu dozu ketorolaka (ne preko 60 mg/dan IM ili IV), a njihov bubrežni status treba pažljivo pratiti.


Upotreba kod pacijenata s oslabljenom funkcijom jetre: Pacijenti s oslabljenom funkcijom jetre usled ciroze nemaju nikakvih klinički relevantnih promena u klirensu ketorolaka ili njegovom terminalnom poluvremenu eliminacije.

Može doći do pojave graničnog porasta vrednosti jednog ili više funkcionalnih testova jetre. Ove abnormalnosti mogu biti prolazne, mogu ostati neizmenjene, ili mogu da se pojačavaju tokom terapije. Do značajnih povećanja (veća od trostrukih normalnih vrednosti) glutamat piruvat transaminaze u serumu (SGPT/ALT) ili glutamat oksaloacetat transaminaze u serumu (SGOT/AST) dolazilo je kod manje od 1% ispitanika u kliničkim studijama. Ako se pojave simptomi koji odgovaraju oboljenju jetre, ili ako dođe do sistemskih manifestacija, Toradol treba obustaviti.


Anafilaktičke (anafilaktoidne) reakcije

Anafilaktičke (anafilaktoidne) reakcije (koje uključuju, ali nisu ograničene na anafilaksu, bronhospazam,

crvenilo, osip, hipotenziju, edem larinksa i angioedem) mogu se javiti kod pacijenata koji su ranije imali ili nikada nisu imali reakcije preosetljivosti na aspirin, druge NSAIL ili IV ketorolak. Takođe se mogu javiti kod pacijenata sa istorijom angioedema, bronhospastične reakcije (npr. astma) i nosnih polipa. Anafilaktoidne rakcije kao anafilaksa mogu imati fatalan ishod. Stoga ketorolak ne treba koristiti kod pacijenata sa istorijom astme i kod pacijenata sa kompletnim ili parcijalnim sindromom nosnih polipa, angioedemom i bronhospazmom (videti odeljak 4.3.).


Mere opreza u vezi fertiliteta

Primena leka Toradol, kao i bilo kog drugog leka koji inhibira sintezu ciklooksigenaze/ prostaglandina, može da utiče na fertilitet i ne preporučuje se kod žena koje pokušavanju da zatrudne. Kod žna koje imaju teškoća da zatrudne ili su povrgnute ispitivanjima fertiliteta, treba razmotriti obustavu leka Toradol.


Retencija tečnosti i edemi

Retencija tečnosti i edemi su zabeleženi sa upotrebom Toradola i stoga ga treba oprezno koristiti kod pacijenata

sa srčanom dekompenzacijom, hipertenzijom i sličnim stanjima.


Savetuje se oprez kada se metotreksat daje istovremeno, jer je zabeleženo da neki lekovi koji inhibiraju sintezu prostaglandina smanjuju klirens metotreksata, i na taj način možda povećavaju njegovu toksičnost.


Primena kod dece

Ne preporučuje se primena tableta ketorolaka kod dece. Parenteralna primena ketorolaka se ne preporučuje kod

dece mlađe od 2 godine.


Zloupotreba lekova i zavisnost

Ketorolak ne izaziva zavisnost. Nisu primećeni simptomi povlačenja nakon naglog prestanka primene IV ketorolaka.


Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija

Ketorolak se u velikoj meri vezuje za proteine humane plazme (srednja vrednost 99,2%), a ovo vezivanje je zavisno od koncentracije.


Sledeći lekovi NE smeju se primenjivati zajedno sa lekom Toradol:


Toradol ne treba koristiti sa acetilsalicilnom kiselinom ili drugim NSAIL, uključujući i selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2, jer se može povećati rizik od pojave neželjenih efekata povezanih sa primenom NSAIL (videti odeljak Kontraindikacije.).


Ketorolak inhibira agregaciju trombocita, smanjuje koncentraciju tromboksana i produžava vreme krvarenja. Za razliku od produženog dejstva aspirina, funkcija trombocita se normalizuje 24 – 48 h nakon prestanka primene ketorolaka.


Toradol je kontraindikovan u kombinaciji sa antikoagulansima, kao što je varfarin, jer istovremeno davanje NSAIL i antikoagulanasa može da dovede do pojačanog antikoagulantnog dejstva (videti odeljak Kontraindikacije.).


Iako u studijama nije pokazana značajnija interakcija ketorolaka i varfarina ili heparina, istovremena primena ketorolaka i terapije koja utiče na hemostazu, uključujući i terapijske doze antikoagulantne terapije ( varfarina), profilaktičke niske doze heparina (2500-5000 jedinica na 12 časova) i dekstrana može biti povezana sa povećanim rizikom od krvarenja.


Kod primene nekih lekova koji inhibiraju sintezu prostaglandina, prijavljena je inhibicija renalnog klirensa litijuma, što dovodi do povećane koncentracije litijuma u plazmi. Prijavljivani su slučajevi povećane koncentracije litijuma u plazmi i tokom terapije ketorolakom.


Probenecid ne treba primenjivati istovremeno sa ketorolakom jer povećava koncentraciju ketorolaka u plazmi i produžava njegovo poluvreme eliminacije.


NSAIL ne treba primenjivati osam do dvanaest dana nakon primene mifepristona jer NSAIL mogu da umanje


efekte mifepristona.


Kada se ketorolak daje istovremeno sa pentoksifilinom postoji povećan rizik od krvarenja.


Sledeće lekove u kombinaciji sa lekom Toradol treba primenjivati uz oprez:


Kao i sa svim ostalim NSAIL, treba biti oprezan kada se istovremeno daju kortikosteroidi zbog povećanog rizika od gastrointestinalnih ulceracija ili krvarenja (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi

leka).


Postoji povećan rizik od gastrointestinalnog krvarenja (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka) kada se antitrombocitni agensi i selektivni inhibitori preuzimanja serotonina daju u kombinaciji sa NSAIL.


Zabeleženo je da neki lekovi koji inhibiraju sintezu prostaglandina smanjuju klirens metotreksata, i na taj način možda povećavaju njegovu toksičnost.


Ketorolak ne menja vezivanje digoksina za proteine. In vitro ispitivanja su pokazala da pri terapijskim koncentracijama salicilata (300 µg/ml), vezivanje ketorolaka se smanjuje sa otprilike 99,2% na 97,5%., što odgovara potencijalnom dvostrukom povećanju koncentracije nevezanog ketorolaka u plazmi. Terapijske koncentracije digoksina, varfarina, ibuprofena, naproksena, piroksikama, acetaminofena, fenitoina i tolbutamida nisu menjale vezivanje ketorolaka za proteine.


Kod euvolemičnih zdravih ispitanika, ketorolak smanjuje diuretički odgovor na furosemid za približno 20%, tako da se mora posebno voditi računa kod pacijenata sa srčanom dekompenzacijom.


Istovremeno davanje diuretika može da dovede do smanjenog diuretičnog dejstva i povećanog rizika od nefrotoksičnosti NSAIL.


Kao i kod ostalih NSAIL savetuje se oprez kod istovremene primene sa ciklosporinom zbog povećanog rizika od nefrotoksičnosti.


Postoji potencijalni rizik od nefrotoksičnosti kada se NSAIL daju sa takrolimusom.


NSAIL mogu da umanje dejstvo diuretika i antihipertenziva. Kod nekih pacijenata sa ugroženom funkcijom bubrega (npr. dehidrirani ili stariji pacijenti) rizik od akutne bubrežne insuficijencije, koja je obično reberzibilna, se može povećati ako se kombinuju ACE inhibitori i/ili antagonisti angiotenzin II receptora sa NSAIL. Stoga ova kombinacija treba da se primenjuje sa oprezom, naročito kod starijih pacijenata. Doza mora biti adekvatno titrirana, i treba pratiti bubrežnu funkciju po uvođenju ove kombinovane terapije i peroidično nakon toga.


NSAIL mogu da pogoršaju srčanu insuficijenciju, smanje brzinu glomerulske filtacije i povećaju nivoe srčanih glukozida u plazmi kada se daju istovremeno sa srčanim glukozidima.


Pokazalo se da ketorolak smanjuje potrebu za istovremenom primenom opioidnih analgetika, kada se primenjuje da umanji postoperativni bol.


Oralna primena tableta ketorolaka uz obrok sa visokim sadržajem masti smanjuje pik koncentracije i produžava vreme do postizanja pika koncentracije ketorolaka za 1 sat. Antacidi ne utiču na stepen resorpcije.


Podaci dobijeni primenom kod životinja ukazuju na to da primena NSAIL može povećati rizik od nastanka konvulzija povezanih sa primenom hinolonskih antibiotika. Pacijenti koji uzimaju NSAIL i hinolone mogu imati povećan rizik od razvoja konvulzija.


NSAIL primenjeni sa zidovudinom povećavaju rizik od nastanka hematološke toksičnosti. Postoji dokazano povećanje rizika za nastanak hemartroze i hematoma kod HIV (+) hemofiličara koji su dobijali istovremeno zidovudin i ibuprofen.


Nema dokaza iz studija sprovedenih na životinjama i ljudima koje bi ukazale na to da ketorolak trometamol indukuje ili inhibira enzime jetre koji mogu da metabolizuju ovaj lek ili druge lekove. Zbog toga se ne očekuje da Toradol izmeni farmakokinetiku drugih lekova zbog indukcije ili inhibicije enzimskih mehanizama.

Primena u periodu trudnoće i dojenja

Trudnoća

Nije utvrđena bezbednost upotrebe kod trudnih žena. Nije bilo dokaza o teratogenosti kod pacova ili zečeva koji su ispitivani sa dozama ketorolaka koje su bile toksične po majku. Produžetak perioda gestacije i/ili odloženi porođaj zabeleženi su kod pacova. Kod ljudi je zabeležena pojava urođenih anomalija povezana sa davanjem NSAIL, ali je učestalost niska i nema prepoznatljivu pravilnost. U svetlu poznatih efekata NSAIL na fetalni kardiovaskularni sistem (rizik od zatvaranja duktusa arteriosusa), ketorolak je kontraindikovan tokom trudnoće ili porođaja.

Videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka. u vezi sa fertilitetom kod žena.


Ketorolak prolazi kroz placentu u stepenu od oko 10%.


Porođaj

Ketrolak je kontraindikovan prilikom porođaja jer inhibicija sinteze prostaglandina može negativno uticati na cirkulaciju fetusa i inhibirati kontrakcije uterusa, i tako povećati rizik od krvarenja.


Može postojati povećana tendencija ka krvarenju kod majke i kod deteta (videti deo Kontraindikacije).


Dojenje

Pokazano je da ketorolak i njegovi metaboliti prodiru u fetus i mleko životinja. Ketorolak je detektovan i u humanom mleku u malim koncentracijama. Prema tome, ketorolak je kontraindikovan kod majki koje doje.


Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama


Kod nekih pacijenata sa upotrebom Toradola mogu se javiti omaglice, pospanost, umor, poremećaji vida, glavobolje, vrtoglavice, nesanica ili depresija. Ako pacijent oseti ova, ili druga slična neželjena dejstva, ne bi trebalo da upravlja ni vozilima, ni mašinama.


Neželjena dejstva


Nakon puštanja u promet

Sledeća neželjena dejstva se mogu javiti kod pacijenata koji su primali ketorolak IV; učestalost prijavljenih neželjenih dejstava je nepoznata, jer su prijavljena spontano, iz populacije neodređene veličine.


Gastrointestinalni poremećaji: Najčešće zabeležena neželjena dejstva su gastrointestinalna. Mogu se javiti


peptički ulkus, ulkus, perforacija ili gastrointestinalno krvarenje, ponekad sa fatalnim ishodom, posebno kod starijih pacijenata (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka). Mučnina, povraćanje, dijareja, konstipacija, dispepsija, abdominalna nelagodnost/ bol, melena, hematemeza, stomatitis, ulcerozni stomatitis, eruktacije (podrigivanje), flatulencija, ezofagitis, gastrointestinalne ulceracije, rektalno krvarenje, pankreatitis, suvoća usta, nadutost, egzacerbacija kolitisa ili Kronove bolesti (videti odeljak Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka) zabeleženi su nakon primene. Ređe je prijavljivan gastritis.


Infekcije: aseptični meningitis (naročito kod pacijenata sa postojećim autoimunim poremećajima, kao što su sistemski lupus eritematozus, mešovita bolest vezivnog tkiva), sa simptomima kao što su ukočen vrat, glavobolja, mučnina, povraćanje, groznica ili dezorijentacija (videti deo Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).


Poremećaji krvi i limfnog sistema: trombocitopenija

Dodatno su primećene purpura, neutropenija, agranulocitoza, aplastična anemija i hemolitička anemija.


Poremećaji imunog sistema: anafilaksa, anafilaktoidne reakcije, anafilaktoidne reakcije kao anafilaksa mogu imati fatalne posledice. Reakcije preosetljivosti kao bronhospazam, crvenilo, osip, hipotenzija, edem larinksa. Takođe se mogu javiti kod pacijenata sa istorijom angioedema, bronhospastičnih reakcija (npr. astme i nosnih polipa).


Poremećaji metabolizma i ishrane: anoreksija, hiperkalijemija, hiponatrijemija.


Psihijatrijski poremećaji; nenormalna razmišljanja, depresija, nesanica, anksioznost, nervoza, psihotične reakcije, nenormalni snovi, halucinacije, euforija, poremećena sposobnost koncentracije, pospanost.


Primećene su konfuzija i razdražljivost.


Poremećaji nervnog sistema: glavobolja, vrtoglavica, konvulzije, parestezija, hiperkinezija, poremećaj ukusa.


Poremećaji vida: nenormalan vid, smetnje u vidu, optički neuritis.


Poremećaji sluha: tinitus, gubitak sluha, vertigo.


Poremećaji bubrega i urinarnog sistema: akutna bubrežna insuficijencija, povećana učestalost mokrenja, intersticijalni nefritis, nefrotski sindrom, urinarna retencija, hemolitički uremični sindrom, bol u lumbalnom delu (sa hematurijom ili bez nje +- azotemija). Kao i kod drugih lekova koji inhibiraju sintezu bubrežnih prostaglandina, nakon jedne doze ketorolaka IV mogu se javiti znaci oštećenja bubrega koji uključuju, ali nisu ograničeni na povećanje nivoa kreatinina i kalijuma.


Srčani poremećaji: palpitacije, bradikardija, srčana insuficijencija.

Vaskularni poremećaji: hipertenzija, hipotenzija, hematom, crvenilo, bledilo, postoperativno krvarenje iz rane. Kliničke studije i epidemiološki podaci ukazuju da primena koksiba i nekih NSAIL (naročito u visokim dozama)

može biti povezana sa povećanjem rizika od arterijskih trombitičkih efekata ( npr. infarkt miokarda ili šlog). Iako nije dokazano da ketorolak povećava rizik od pojave trombotičkih efekata, kao što je infarkt miokarda, ne postoji dovoljno podataka da bi se ovaj rizik isključio.


Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki : Neplodnost kod žena.


Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji: astma, dispneja, plućni edem. Dodatno je primećena i epistaksa.


Hepatobilijarni poremećaji: hepatitis, holestatska žutica, insuficijencija jetre


Poremećaji na nivou kože i potkožnog tkiva: eksfolijativni dertmatitis, makulopapularna ospa, pruritus, urtikarija, purpura, angioedem, znojenje, bulozne reakcije uključujući Stivens-Džonsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu (vrlo retko).

Dodatno su primećene eritema multiforme i fotosenzitivnost kože.


Poremećaji mišićno skeletnog sistema i vezivnog tkiva: mijalgija, funkcionalni poremećaji.


Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene: prekomerna žeđ, astenija, edem, reakcije i bol na mestu primene, groznica, bol u grudima.


Dodatno su primećeni slabost, umor i povećanje telesne mase.


Laboratorijski rezultati: povećano vreme krvarenja, povećana urea u serumu, povećan kreatinin, poremećeni rezultati funkcionalnih testova jetre.

Predoziranje


Simpotmi i znaci

Predoziranje ketorolakom se ispoljavalo kao bol u stomaku, mučnina, povraćanje, hiperventilacija, peptički ulkus i/ili erozivni gastritis i poremećaj rada bubrega, i simptomi su se povlačili nakon prekida terapije.

Može se javiti gastrointestinalno krvarenje. Hipertenzija, akutna bubrežna insuficijencija, depresija disanja i koma mogu se, retko, javiti nakon oralne primene NSAIL.

Takođe su primećeni glavobolja, bol u epigastrijumu, dezorijentacija, eksitacija, pospanost, vrtoglavica, tinitus i nesvestice. Retko su prijavljivani slučajevi dijareje i povremene konvulzije. Anafilaktoidne reakcije su primećene nakon oralne primene NSAIL i mogu se javiti nakon predoziranja.


Lečenje:

Nakon predoziranja NSAIL pacijente treba lečiti simptomatskim i suportivnim merama. Ne postoje specifični antidoti. Dijaliza ne utiče značajno na uklanjanje ketorolaka iz krvotoka.

Tokom jednog časa od uzimanja potencijalno toksične količine, treba razmotriti davanje aktivnog uglja. Kao alternativu, kod odraslih pacijenata, treba razmotriti ispiranje želuca u toku jednog časa od uzimanja potencijalo fatalne prekomerne doze.

Treba omogućiti dobru ekskreciju urina. Funkciju jetre i bubrega treba pažljivo pratiti. Pacijente treba pratiti najmanje četiri časa nakon uzimanja potencijalno toksične količine. Česte ili dugotrajne konvulzije treba lečiti intravenski primenjenim diazepamom. Ostale mere mogu biti indikovane na osnovu kliničkog stanja pacijenta.


Početna stranica


A   B   C   D   E   F   G   H   I   J   K   L   M   N   O   P   Q   R   S   T   U   V   W   X   Y   Z